一、運(yùn)城澤源中醫(yī)專科醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年5月，運(yùn)城市醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)城澤源中醫(yī)�？漆t(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額70935.98元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《2021年運(yùn)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.約談該院負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金46237.78元，并處以2倍罰款92475.56元；3.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金24698.20元，并處以5倍罰款123491元；4.解除該院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；5.將其涉嫌騙取醫(yī)�；�金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)�；�金70935.98元已全部追回，行政罰款215966.56元已全部上繳。

　　二、晉城市廣積德中醫(yī)診所有限公司拒不整改案

　　2022年2月，晉城市城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心稽核人員實(shí)地檢查晉城廣積德中醫(yī)診所有限公司，發(fā)現(xiàn)該診所存在未建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度、無專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)�；�金使用管理工作、未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目及藥品出入庫(kù)記錄等問題，要求其整改。截至2022年5月14日該診所仍未整改。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.處1萬元罰款；2.解除該診所醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，1萬元行政罰款已上繳。

　　三、朔州懷仁市寶芝林藥業(yè)有限公司第一分公司違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

　　2021年4月，朔州懷仁市醫(yī)療保障局在對(duì)定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥店存在將保健品及生活用品串換成醫(yī)保藥品刷卡結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3400元。依據(jù)《朔州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金3400元并處以5倍違約金17000元。目前，損失的醫(yī)�；�金3400元和5倍違約金17000元已全部追回。

　　四、忻州市保德縣五臺(tái)山大藥房違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

　　2020年2月，忻州市保德縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映保德縣五臺(tái)山大藥房部分分店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。經(jīng)查，該藥房部分分店存在將保健品及生活用品串換成醫(yī)保藥品刷卡結(jié)算等違規(guī)行為。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《忻州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：拒付第一藥店違規(guī)使用的醫(yī)�；�金12306.6元，并處以5倍違約金61533元，暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，責(zé)令限期整改；拒付第三藥店違規(guī)使用的醫(yī)�；�金1507元，并處以5倍違約金7535元、5倍行政罰款7535元；拒付第四藥店違規(guī)使用的醫(yī)�；�金3930元，并處以5倍違約金19650元，暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，責(zé)令限期整改；拒付第五藥店違規(guī)使用的醫(yī)�；�金1462元并處以5倍違約金7310元，暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月，責(zé)令限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金19206.50元和違約金96028元已全部追回，行政罰款7535元已全部上繳。

　　五、太原市閆某二騙保案

　　2022年8月，太原市清徐縣醫(yī)療保障局檢查發(fā)現(xiàn)參保人閆某一在去世后數(shù)月內(nèi)其醫(yī)保憑證多次發(fā)生結(jié)算行為。經(jīng)查，閆某二在其岳父閆某一去世后多次利用其享受居民門診統(tǒng)籌待遇身份，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院冒名就醫(yī)違規(guī)購(gòu)藥，造成醫(yī)�；�金損失301.77元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令改正；2.退回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金301.77元并處兩倍罰款603.54元；3.暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。目前，損失的醫(yī)�；�金301.77元已全部追回，603.54元行政罰款已全部上繳。

　　六、呂梁市臨縣劉某平騙保案

　　2021年11月，呂梁市臨縣醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)，反映臨縣劉某平涉嫌冒名頂替住院騙取醫(yī)�；�金。經(jīng)核實(shí)，劉某平自己駕駛?cè)�輪車不慎�?cè)翻導(dǎo)致外傷，冒名使用其親家王某兆的醫(yī)保憑證住院，住院醫(yī)療費(fèi)232591.28元。2018年10月，劉某平通過臨縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)銷醫(yī)保基金10000元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理決定：1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金10000元；2.將劉某平涉嫌騙取醫(yī)�；�金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)�；�金10000元已全部追回。

　　七、晉中市左權(quán)縣王某平等騙保案

　　2019年6月，晉中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心在對(duì)跨省異地就醫(yī)患者票據(jù)進(jìn)行篩查中發(fā)現(xiàn)，晉中市左權(quán)縣參保人員提供的醫(yī)療票據(jù)存在問題，涉嫌欺詐騙保。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，晉中市醫(yī)療保障局將涉嫌欺詐騙取醫(yī)�；�金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明，當(dāng)事人王某平購(gòu)買虛假住院收費(fèi)票據(jù)、住院病案、診斷證明書及費(fèi)用清單明細(xì)等，分別交由趙某軍、趙某強(qiáng)在左權(quán)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷合計(jì)103757.5元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》，2020年9月18日，左權(quán)縣人民法院依法判決如下：1.被告人王某平犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣10000元；2.被告人趙某軍犯詐騙罪，判處有期徒刑一年三個(gè)月，并處罰金人民幣5400元；犯包庇罪，判處拘役四個(gè)月，決定執(zhí)行有期徒刑一年三個(gè)月，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣5400元；3.被告人趙某強(qiáng)犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣4900元；4.責(zé)令被告人王某平、趙某軍退賠左權(quán)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心人民幣35066.89元，退賠中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西省分公司人民幣18893.32元；5.責(zé)令被告人王某平、趙某強(qiáng)退賠左權(quán)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心人民幣34811元，退賠中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山西省分公司人民幣14986.29元。目前，損失的醫(yī)保基金69877.89元和大病保險(xiǎn)金33879.61元已全部追回。

　　八、陽(yáng)泉市郭某亮等騙保案

　　2021年6月，陽(yáng)泉市醫(yī)療保障局收到江蘇省丹陽(yáng)市人民法院司法移交函，2018年2月至2019年9月間，被告人郭某亮收取楊某則、柴某平的醫(yī)保憑證，利用其享受慢性病待遇身份，在陽(yáng)泉市各大醫(yī)院超劑量配取慢性病藥品，后轉(zhuǎn)手將藥品倒賣至異地銷售，騙取醫(yī)�；�金16142.04元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》，2021年4月23日，江蘇省丹陽(yáng)市人民法院作出判決：郭某亮犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，并處罰金人民幣六千元，扣押在案的違法所得16142.04元返還給陽(yáng)泉市醫(yī)保部門。目前，損失的醫(yī)�；�金16142.04元已退回到醫(yī)保基金賬戶。

　　九、長(zhǎng)治市馬某平騙保案

　　2019年7月，長(zhǎng)治市壺關(guān)縣醫(yī)療保障局接到市局移交線索，反映壺關(guān)縣參保人員馬某平涉嫌欺詐騙取醫(yī)�；�金。經(jīng)查，馬某平冒用他人醫(yī)保憑證在壺關(guān)縣醫(yī)院外二科就醫(yī)，接診醫(yī)師牛某明在沒有核對(duì)患者身份信息的情況下，開具住院證讓其住院治療，涉及違規(guī)金額28592.78元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《長(zhǎng)治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)�；�金28592.78元；2.將馬某平涉嫌騙取醫(yī)�；�金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理；3.對(duì)壺關(guān)縣醫(yī)院處以2倍違約金57185.56元。目前，損失的醫(yī)�；�金28592.78和2倍違約金57185.56元已全部追回。

　　十、臨汾市王某騙保案

　　2020年7月，臨汾市醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)，反映臨汾市王某在臨汾市骨科醫(yī)院冒名頂替住院涉嫌欺詐騙取醫(yī)�；�金。經(jīng)核實(shí)，王某在臨汾市骨科醫(yī)院住院期間冒用其弟弟的參保身份進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金63508.09元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《臨汾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)�；�金63508.09元，并處以5倍違約金317540.45元；2.將王某涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證，檢察院提起公訴，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》，2021年9月10日，臨汾市堯都區(qū)人民法院作出判決，王某及妻子劉某犯詐騙罪，分別判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金二千元。目前，損失的醫(yī)保基金63508.09元和違約金317540.45元全部追回。

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