國家醫(yī)保局

　　財政部

　　國家稅務(wù)總局

　　關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

　　醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳(局)，國家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市和計劃單列市稅務(wù)局：

　　為進一步貫徹落實黨的十九大關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”的決策部署，落實2020年《政府工作報告》任務(wù)要求，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

　　一、提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)繼續(xù)提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達到每人每年不低于550元。中央財政按規(guī)定對地方實行分檔補助，地方各級財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。落實《國務(wù)院關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的通知》(國發(fā)〔2016〕44號)、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險暫行辦法》(人力資源社會保障部國家醫(yī)療保障局令第41號)有關(guān)規(guī)定，對持居住證參保的參保人，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。

　　(二)穩(wěn)步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。原則上個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達到每人每年280元。各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高個人繳費比重。財政補助和個人繳費水平已達到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實際合理確定籌資水平。立足基本醫(yī)保籌資、大病保險運行情況，統(tǒng)籌提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)完善居民醫(yī)保個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展，合理提高居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。根據(jù)2020年財政補助標(biāo)準(zhǔn)和跨年征繳的個人繳費，科學(xué)評估2020年籌資結(jié)構(gòu)，著眼于責(zé)任均衡、結(jié)構(gòu)優(yōu)化和制度可持續(xù)，研究未來2至3年個人繳費增長規(guī)劃。

　　二、健全待遇保障機制

　　(四)落實居民醫(yī)保待遇保障政策。發(fā)揮居民醫(yī)保全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度紅利，堅持公平普惠，加強基本醫(yī)保主體保障功能。鞏固住院待遇水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%。強化門診共濟保障，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規(guī)范簡化門診慢特病保障認(rèn)定流程。落實新版國家醫(yī)保藥品目錄，推進談判藥品落地。

　　(五)鞏固大病保險保障水平。全面落實起付線降低并統(tǒng)一至居民人均可支配收入的一半，政策范圍內(nèi)支付比例提高到60%，鼓勵有條件的地區(qū)探索取消封頂線。繼續(xù)加大對貧困人口傾斜支付，脫貧攻堅期內(nèi)農(nóng)村建檔立卡貧困人口起付線較普通參保居民降低一半，支付比例提高5個百分點，全面取消農(nóng)村建檔立卡貧困人口封頂線。

　　(六)發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。落實落細(xì)困難群眾救助政策，分類資助特困人員、低保對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口參加居民醫(yī)保，按標(biāo)資助、人費對應(yīng)，及時劃轉(zhuǎn)資助資金，確保困難群眾應(yīng)保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合救助資金籌集情況和救助對象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。

　　三、全力打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)

　　(七)確保完成醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)。聚焦建檔立卡貧困人口，會同相關(guān)部門做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，落實新增貧困人口及時參保政策，抓實參保繳費、健全臺賬管理、同步基礎(chǔ)信息，做好省(自治區(qū))內(nèi)異地參保核查，實行貧困人口參保、繳費、權(quán)益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態(tài)應(yīng)保盡保。抓好掛牌督戰(zhàn)，堅決攻克深度貧困地區(qū)堡壘，落實貧困人口省(自治區(qū))內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)享受本地待遇政策，簡化異地就醫(yī)登記備案，促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策落地。

　　(八)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成效。全面落實和落細(xì)醫(yī)保脫貧攻堅政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測，落實新冠肺炎救治費用醫(yī)保報銷和財政補助政策。用好醫(yī)保扶貧調(diào)度、督戰(zhàn)、政策分析功能模塊，動態(tài)監(jiān)測攻堅進展。配合做好脫貧攻堅普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大貧困地區(qū)基金監(jiān)管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。加強和規(guī)范協(xié)議管理，強化異地就醫(yī)監(jiān)管。

　　(九)研究醫(yī)保脫貧攻堅接續(xù)工作。嚴(yán)格落實“四不摘”要求，過渡期內(nèi)，保持政策相對穩(wěn)定。對標(biāo)對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，研究醫(yī)保扶貧長效機制。

　　四、完善醫(yī)保支付管理

　　(十)加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。完善績效考核機制，形成基于協(xié)議管理的績效考核方案及運行機制，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤，更好推進基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的事中、事后管理工作。

　　(十一)推進醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)�；�金使用效率等方面的重要作用。普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作，加強過程管理，適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點。完善醫(yī)�？傤~管理和重大疫情醫(yī)保綜合保障機制。

　　(十二)加強醫(yī)保目錄管理。逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，建立談判藥品落實情況監(jiān)測機制，制定各省增補品種三年消化方案，2020年6月底前將國家重點監(jiān)控品種剔除出目錄并完成40%省級增補品種的消化�？刂普�策范圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。

　　五、加強基金監(jiān)督管理

　　(十三)加強基金監(jiān)督檢查。建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，全年組織開展兩次醫(yī)�；�金監(jiān)督檢查。以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，推進基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，推進規(guī)范執(zhí)法。強化基金監(jiān)管長效機制，以“兩試點一示范”為抓手，健全監(jiān)督舉報、舉報獎勵、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責(zé)任追究等措施，探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)效能、及時兌現(xiàn)待遇。

　　(十四)加大市地級統(tǒng)籌推進力度。推進做實基本醫(yī)�；�金市地級統(tǒng)籌，已經(jīng)建立基金市地級調(diào)劑金的要盡快實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，仍實行區(qū)縣級統(tǒng)籌的少數(shù)地方要制定時間表、路線圖，推進全市范圍內(nèi)基金共濟，政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。銜接適應(yīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步推進市地范圍內(nèi)醫(yī)療救助政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。

　　(十五)加強基金運行分析。結(jié)合新冠肺炎疫情影響，完善收支預(yù)算管理，適時調(diào)整基金預(yù)算，增強風(fēng)險防范意識，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案。開展基金使用績效評價，加強評價結(jié)果應(yīng)用，強化支出責(zé)任和效率意識。實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必要的信息交換，加強大病保險運行監(jiān)測分析和風(fēng)險評估。

　　六、加強經(jīng)辦管理服務(wù)

　　(十六)抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計劃，做好參保情況清查，提升參保信息質(zhì)量，建成國家醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。加大重點人群參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參�？諜n期。在各地政府統(tǒng)一組織下，壓實工作責(zé)任，強化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，加強醫(yī)保、稅務(wù)部門間經(jīng)辦聯(lián)系協(xié)作，有序銜接征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)，穩(wěn)定參保繳費工作隊伍，做好參保繳費動員，提高效率和服務(wù)水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參�；I資量化指標(biāo)落實到位。創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動群眾參保繳費積極性。

　　(十七)推進一體化經(jīng)辦運行。推動市地范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。大力推進系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，根據(jù)深化“放管服”改革要求，全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，完善經(jīng)辦管理服務(wù)流程，適應(yīng)不同地區(qū)和人群特點，簡化辦事程序，優(yōu)化窗口服務(wù)，推進網(wǎng)上辦理，方便各類人群辦理業(yè)務(wù)。加快落實異地就醫(yī)結(jié)算制度，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，繼續(xù)推進國家平臺統(tǒng)一備案試點工作，使符合條件的參保城鄉(xiāng)居民享受統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。抓好新冠肺炎疫情相關(guān)費用結(jié)算工作，確保確診和疑似病例待遇支付。

　　(十八)提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦體系，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強隊伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍，探索市地級以下經(jīng)辦機構(gòu)垂直管理體制。合理安排財政預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。

　　(十九)加快推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。認(rèn)真抓好15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的信息維護工作，組建編碼標(biāo)準(zhǔn)維護團隊，建立動態(tài)維護機制，加快推動編碼測試應(yīng)用工作。全力推進醫(yī)保信息化平臺建設(shè)，按照國家統(tǒng)一要求和標(biāo)準(zhǔn)，完成地方平臺設(shè)計和應(yīng)用系統(tǒng)部署實施。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用工作。保障平臺建設(shè)過渡期內(nèi)系統(tǒng)安全平穩(wěn)運行。

　　七、做好組織實施

　　(二十)加強組織保障和宣傳引導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，積極應(yīng)對疫情影響，確保任務(wù)落實，重點做好困難群眾、失業(yè)人員等人群的相關(guān)醫(yī)療保障工作。各級醫(yī)療保障部門要抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務(wù)，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民個人繳費征收工作，各部門間要加強業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險應(yīng)對，重要情況及時報告。

　　國家醫(yī)保局

　　財政部

　　國家稅務(wù)總局

　　2020年6月10日

責(zé)任編輯：張晶